Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies de la main – IFCM
Qu’est ce que le rugby-finger ?
Il s’agit de la rupture distale du tendon terminal du fléchisseur commun profond (F.C.P).
Mac Master en 1932 a décrit le premier cas d’avulsion tendineuse d’un fléchisseur avec fracture osseuse associée.
C’est une lésion relativement rare qui présente certaines caractéristiques:
- Son étiologie est surtout liée aux sports et en particulier aux sports de contact comme le rugby et le football américain.
- Elle touche le plus souvent le IVème doigt.
- Elle est souvent opérée tardivement car trop souvent méconnue initialement. C’est le classique phénomène d’agrippement du maillot d’un joueur adverse lors d’une tentative de placage au rugby.
Lors d’une prise en flexion de force se produit une hyperextension brutale de l’extrémité d’un doigt et en particulier du IVe, alors que les autres sont en flexion.
Le corps musculaire est en phase de contraction maximale et le tendon arraché va se rétracté, parfois très loin en amont de son insertion physiologique.
Pour mieux comprendre la physiopathologie il nous parait nécessaire de faire un rappel anatomique :
- On distingue pour le fléchisseur 5 zones de proximal en distal: La zone 1 débute juste après l’insertion des bandelettes du fléchisseur superficiel sur P2 pour se terminer à l’insertion du fléchisseur profond sur P3.
- Dans cette zone le FCP est seul dans sa gaine et passe sous les poulies C3, C4, A4 et A5.
Les ruptures sur un tendon sain ne surviennent jamais au milieu du corps tendineux qui est très solide, mais quasiment toujours en zone d’insertion.
Le plus souvent un fragment osseux est arraché, de forme triangulaire et de taille variable, laissant le reste de la phalange intact.
Le tendon peut, de plus, être désinséré du fragment osseux fracturé.
Quels sont les signes cliniques ?
Dans les avulsions récentes :
- Le patient présente une impotence douloureuse de l’I.P.D. La douleur a été brutale, traçante tout le long du fléchisseur, remontant à la paume ou même à l’avant bras
- La palpation du canal digital est douloureuse avec parfois une ecchymose retrouvée sur le doigt.
- La flexion active est impossible.
- La palpation d’une tuméfaction douloureuse, localisant l’extrémité tendineuse rétractée du F.P est un signe inconstant.
Dans les avulsions anciennes :
- La flexion active de l’I.P.D est impossible.
- La prise de force est très limitée.
- Il existe un flessum de l’I.P.P si le tendon arraché est coincé dans la décussation.
La palpation peut retrouver une tuméfaction allant jusqu’au pli palmaire distal.Parmi les auteurs qui ont publiés sur ce sujet, Mansat a établi une classification tenant compte du degré de rétraction tendineuse et de l’existence éventuelle d’un fragment osseux : - Type I : c’est le type le plus fréquent dans les lésions récentes
Le bout distal se situe dans la décussation du F.C.S devant P1
Le long vinculum est intact
Un petit fragment osseux avulsé de P3 peut se bloquer dans la décussation - Type II : il concerne plutôt les traumatismes anciens
Le bout distal est en amont de la décussation devant la MCP voire dans la paume
La dévascularisation est complète avec un arrachement de tous les vaisseaux nourissiers . - Type III : c’est une forme rare
La rupture s’accompagne d’un volumineux fragment de P3, véritable fracture articulaire avec sub-luxation dorsale de P3.
La rétraction est quasiment nulle en raison du volume du fragment.
Quels sont les examens complémentaires ?
La radiographie standard de face et de profil du doigt et de la main est l’examen de base, à la recherche d’un éventuel fragment osseux. On appréciera sa taille et sa localisation.
Dans les lésions plus anciennes une I.R.M peut être très utile pour apprécier l’importance de la rétraction tendineuse, la qualité du moignon terminal, la réaction synoviale associée.
Quels sont les traitements possibles ?
Les traitements sont fonction du délai écoulé et de la zone de rétraction tendineuse :
- Dans les lésions récentes < 21 jours, on tentera avant tout une réinsertion tendineuse du F.C.P sur P3 :
- Le pull out trans- osseux utilise une suture trans-osseuse amovible. L’insertion doit être placée au point d’insertion anatomique du tendon.
- Le pull out trans-pulpaire où un fil est passé en hémicadre dans l’extrémité distale du tendon et en rasant la phalangette et ressort au niveau de la pulpe fixé sur un bouton pour 4 semaines.
- Dans les lésions anciennes > 21 jours, les indications thérapeutiques seront nuancées en fonction non seulement du niveau de la rétraction, de la souplesse articulaire, mais aussi de l’importance de la gêne fonctionnelle, de la perte de la force musculaire, et de la motivation du patient.
- Dans les rétractions au delà du croisement avec le F.C.S, le tendon F.C.P doit être au préalable repassé à travers les poulies A2, A3, A4.
- Si la rétraction résiduelle est inférieure à 10 mm, on pourra faire une réinsertion sur une bandelette médiane de plaque palmaire.
- Si la rétraction est très importante et fixée, en particulier dans les rétractions à la paume, on a le choix en fonction de la gêne et de la motivation du patient entre la greffe tendineuse ou une intervention de fixation de l’I.P.D :
- Une arthrodèse de l’I.P.D présente le grand avantage d’offrir une articulation en position de fonction (10-15°), stable, solide.
- La ténodèse peut être réalisée après la résection d’un F.C.P pour une rétraction très importante à la paume. Le tendon est fixé de part et d’autre de l’I.P.D s’opposant à l’hyperextension de l’I.P.D.
- La capsulodèse réalisée en réinsérant plus proximalement la capsule pour la retendre empêche de même l’hypertension de l’I.P.D après l’avulsion du F.P.
- Les greffes tendineuses doivent être indiquées avec précision car il ne faut pas nuire au reste d’un doigt sain
Quels sont les risques spécifiques ?
L’avulsion du fléchisseur profond qui peut paraître bénigne s’avère en réalité une lésion dont le pronostic est fonctionnel est grave.Pour les lésions récentes, les résultats du traitement chirurgical du pull out sont peu encourageants avec en règle générale, seulement un tiers de bon et de très bon résultats, et un tiers de résultats moyens.
Deux points règlent l’évolution et le pronostic :
- L’arrachement du long vinculum se traduit par une rétraction du F.P. en deçà de la décussation du F.S et entraine une dévascularisation distale.
- Le délai maximum de 21 jours est un facteur pronostic important.