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Quels sont les signes cliniques liés à cette atteinte d’un nerf du poignet ou de la main?

Au poignet le nerf médian est superficiel et donc très vulnérable. Une section du nerf médian entraîne une paralysie des muscles thénariens externes, c’est-à-dire une paralysie de l’opposition du pouce aux autres doigts, et une anesthésie des pulpes des trois premiers doigts et de la moitié externe de l’annulaire. Une section du nerf ulnaire entraîne une anesthésie de l’hémi-pulpe ulnaire de l’annulaire et de l’auriculaire, associé à une paralysie complète des muscles intrinsèques des doigts, (impossible d’écarter les doigts les uns des autres ou de ramener le 5e vers le 4e par ex.). La section haute implique aussi la perte de sensibilité de l’hémi-face dorsale du poignet.

A la main, l’atteinte d’un nerf digital ou plus distalement d’un nerf collatéral digital entraîne exclusivement une perte de sensibilité dans le territoire concerné. Fonctionnellement l’atteinte des hémi-pulpes majeures est péjorative.

Les lésions associées, notamment tendineuses et artérielles doivent être réparées dans le même temps opératoire mais posent souvent des problèmes techniques et pronostiques supplémentaires.

Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?

Le diagnostic est clinique exclusivement :

• l’interrogatoire note les conditions de la blessure :
  • au poignet il s’agit souvent d’une plaie grave par verre par ex. après avoir passé la main au travers d’une fenêtre ou d’une porte, d’une tentative de suicide par rasoir ou couteau etc.
  • à la main ou sur un doigt il s’agit plus souvent d’un accident domestique ; dénoyautage d’un fruit, tranchage de jambon, ouverture des huîtres en période de fêtes…
• le testing des différentes pulpes qui permet de rechercher une hypo ou une anesthésie d’un territoire. C’est la recherche d’un défaut de motricité d’un segment digital qui évoque la lésion nerveuse motrice mais encore une fois : la règle veut que toute plaie de la main située sur le trajet anatomique d’un tendon, d’un nerf ou d’une artère doit être explorée chirurgicalement dans de bonnes conditions techniques. Toutes les lésions et en particulier les lésions nerveuses doivent être réparées.

Quelles sont les possibilités de traitement de ces lésions?

Au poignet, la technique de réparation des nerfs médian et ulnaire dépend de l’existence d’une contusion et d’une éventuelle perte de substance.

• la suture directe est réalisable en urgence s’il s’agit d’une plaie franche, propre et nette, sans perte de substance. Les points de suture périphériques sont réalisés sous microscope ou sous loupes à fort grossissement en utilisant un fil très petit 9/0 ou 10/0 soit 100 microns avec des instruments microchirurgicaux précis. L’addition de colle biologique permet de diminuer le nombre de points de suture et d’assurer une meilleure coaptation des deux extrémités et de parfaire l’étanchéité de la gaine nerveuse.
  Toutes les lésions associées sont réparées dans le même temps. La réparation artérielle est fondamentale pour la trophicité. Les lésions des tendons fléchisseurs sont ensuite réparées avec des suites opératoires précises

• Lorsque la suture directe est impossible, avec une contusion des extrémités, il importe de repérer ces extrémités et de les rapprocher par quelques points car les nerfs sont systèmes élastiques et ce rapprochement évite la rétraction, limite la cicatrice conjonctive et permet une réparation secondaire.
  • La suture secondaire est possible si après résection des extrémités, la distance est courte et que la suture peut se faire sans tension excessive, articulations en extension.
  • La greffe nerveuse, par groupe fasciculaire permet de ponter des pertes de substances plus longues en utilisant en règle le nerf sural ou saphène externe

• Lorsque la suture directe est impossible, avec une contusion des extrémités, il importe de repérer ces extrémités et de les rapprocher par quelques points car les nerfs sont systèmes élastiques et ce rapprochement évite la rétraction, limite la cicatrice conjonctive et permet une réparation secondaire.
  • La suture secondaire est possible si après résection des extrémités, la distance est courte et que la suture peut se faire sans tension excessive, articulations en extension.
  • La greffe nerveuse, par groupe fasciculaire permet de ponter des pertes de substances plus longues en utilisant en règle le nerf sural ou saphène externe

A la main, toutes les lésions sont réparées dans un ordre superposable à celui des plaies de poignet : tendons, nerfs puis artères. Après régularisation des extrémités sans dissection intra nerveuse, les groupes fasciculaires sont repérés et la suture est épipérineurale, prenant en bloc les enveloppes conjonctives, en utilisant 3 à 4 points et de la colle biologique. La réparation (visco)artérielle améliore la récupération nerveuse et la trophicité pulpaire. L’immobilisation est de 15 jours mais dés le 10e jour la cicatrisation nerveuse et artérielle  autorise la mobilisation passive contrôlée en cas de lésions tendineuses associées. La greffe nerveuse est possible dans les lésions fraîches avec une perte de substance si les conditions locales le permettent car les nerfs sensitifs sont paucifasciculaires. Une bonne couverture locale peut nécessiter un lambeau local. Les greffons utilisés sont dans le cas d’une lésion isolée d’un nerf, une branche du musculo-cutané ou le nerf saphène externe s’il existe plusieurs lésions .

Quel est le pronostic de ces lésions ?

Le résultat fonctionnel dépend du type et du niveau de la lésion, de l’existence de lésions associées et de leur traitement, de l’âge et des caractéristiques du blessé (tabac par ex.).

Le bilan se fait en consultation par des techniques simples et reproductibles, comparant le côté opposé et les doigts voisins. L’évolution se fait par l’apparition d’un signe de Tinel (c’est la percussion douloureuse de la progression distale de la régénération nerveuse), le retour de la motricité volontaire, de la sensibilité et de la sudation. Compte tenu de la vitesse de la régénérescence nerveuse (1mm/jour en moyenne), le délai minimal de récupération est de 6 mois avec une amélioration possible jusqu’à 18 mois.

• la sensibilité peut être côté en 4 stades, passant de l’anesthésie complète à la sensibilité de protection puis tactile et enfin discriminative. Le tact est exploré par la reconnaissance exacte des hémipulpes, la discrimination aux monofilaments.
• Le retour de la motricité débute par le tonus, la sensibilité musculaire et la trophicité. Secondairement les contractions musculaires volontaires réapparaissent. Pour le nerf médian on recherchera l’antepulsion / opposition du pouce et pour le nerf ulnaire, l’abduction élévation de l’auriculaire, la griffe et les doigts en volets, l’ecartement-rapprochement des doigts.
• L’électromyogramme dépiste le début de récupération par la mise en évidence de potentiels de réinnervation infracliniques.

Quels sont les risques ?

Le risque majeur est de ne pas réparer une lésion nerveuse par méconnaissance ou défaut d’exploration. Devant une plaie récente d’un tronc nerveux la suture primitive faite dans un centre spécialisé par un opérateur entraîné et dans de bonnes conditions techniques a des indications précises : les sections de branches purement sensitives ou motrices, notamment au niveau de la main, les lésions partielles des nerfs mixtes sensitivo-moteurs où la suture primaire est relativement simple à l’opposé des réparations secondaires et toutes les plaies nettes sans pertes de substances.
Les plaies contuses et/ou avec une grande perte de substance nerveuse seront traitées secondairement par greffe nerveuse

 

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22 juin 2018