L’anatomie est très simple au niveau du poignet et du dos de la main mais très complexe au niveau des doigts.
On distingue deux types de tendons extenseurs :
- les extenseurs extrinsèques dont le corps musculaire est situé à l’avant-bras et se termine par un long tendon digital.
- les extenseurs intrinsèques dont le corps musculaire est situé dans la main elle-même et s’insérant directement sur les métacarpiens.
On ne peut vraiment parler de tendon qu’à la face dorsale du poignet et de la main, car au niveau digital il s’agit plus d’une fine lame tendineuse d’architecture complexe.
Le mécanisme de l’extension des doigts est très complexe :
- l’extenseur commun des doigts et l’extenseur propre du II et du V assurent l’extension de l’articulation métacarpo-phalangienne M.C.P, et assistent l’extension de l’I.P.P et de l’I.P.D.
- la bandelette médiane étend l’interphalangienne proximale, I.P.P et la bandelette terminale étend l’interphalangienne distale, I.P.D.
- les muscles intrinsèques participent à l’extension de l’I.P.P et de l’I.P.D
- le pouce possède des tendons indépendant à la fonction spécifique pour l’orienter face aux autres doigts ; le long extenseur du pouce, le court extenseur et le long abducteur, court abducteur.
Quels sont les signes cliniques ?
La classification de la Fédération Internationale des Sociétés de Chirurgie de la Main permet une référence de dialogue mais aussi pour chaque topographie une correspondance thérapeutique.
Le testing de l’appareil extenseur permet est fondamental ; il doit être analytique voire contre résistance :
- L’extension métacarpo-phalangienne teste les tendons extenseurs communs et extenseurs propres des doigts longs.
- L’étude de l’extension interphalangienne proximale teste essentiellement la bandelette médiane en se méfiant de possibles compensations.
- L’étude de l’extension interphalangienne distale permet l’étude des bandelettes latérale et terminale et se pratique en extension M.C.P et I.P.P
- Le testing du long extenseur se fait la main posée bien à plat sur une table en demandant au blessé de décoller le pouce vers le plafond. Le court extenseur est testé grâce à l’extension active contre résistance de la M.C.P
L’existence d’une déformation du doigt à la phase initiale du traumatisme est inconstante et dépend de l’importance de la lésion mais aussi du caractère souple du blessé.
Deux types de déformations sont caractéristiques :
- La déformation en » boutonnière « , en rapport avec une section de la bandelette médiane au dos de l’I.P.P. Il existe une flexion permanente de l’I.P.P et une extension permanente de l’I.P.D, souple et réductible au début.
- La déformation en » maillet » ou mallet-finger, conséquence de la section des deux bandelettes latérales ou de la bandelette terminale. Il existe une flexion irréductible de l’I.P.D. Ultérieurement la perturbation de l’appareil extenseur peut entraîner une déformation en » col de cygne » avec une hyperextension de l’I.P.P et une flexion permanente de l’I.P.D.
Quel est le traitement ?
Après nettoyage et excision des tissus de voisinage sales, le tendon est suturé suffisamment solidement pour autoriser la rééducation.
Quand la lésion est située très prés de l’insertion osseuse il faut associer une réinsertion trans-osseuse.En cas de perte de substance tendineuse par délabrement il est préférable de greffer plutôt que de réaliser une suture au pris d’un accourcissement.La couverture cutanée est un paramètre fondamental. Dans les lésions par contusion, par râpage ou les grands délabrements la perte de substance cutanée doit être traitée par un lambeau de couverture cutanée pour faciliter le glissement tendineux.
L’immobilisation sur attelle plastique thermoformée dure en règle générale trois semaines suivies d’une rééducation fondamentale.
Quels sont les risques évolutifs ?
Les lésions associées et en particulier cutanées sont des éléments de pronostic important pour la récupération fonctionnelle.
Le risque d’enraidissement est réel et peut conduire à la réalisation d’une ténolyse voire d’une téno-artholyse ultérieurement pour libérer le tendon réparé qui colle à son voisinage.
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