SOS MAINS de l’Institut Français de Chirurgie de la Main – IFCM
Les plaies des extrémités distales des doigts sont fréquentes, allant de la simple plaie linéaire à l’amputation de taille variable. Les indications thérapeutiques sont fonction des éléments atteints :
- la pulpe, élément de contact essentiel pour la préhension,
- l’os, élément de stabilisation de la pulpe, assurant la longueur du doigt et devant être protégé et recouvert.
- l’ongle, élément stabilisateur de la pulpe et facteur important de l’esthétique du doigt.
Tous ces éléments interviennent dans les indications qui doivent être éclectiques et adaptées a chaque cas.
Quelles sont les lésions possibles ?
On distinguera 3 grands types de lésions :
- Les plaies linéaires simples, qui ne posent pas de problème thérapeutique.
- Les fractures ouvertes de la diaphyse de P3, où les lésions unguéales réservent souvent le pronostic esthétique.
- Les amputations de P3, où les lambeaux de recouvrement prennent toute leur importance.
Dans les fractures distales sous-unguéales de la phalangette, il faut distinguer deux types de lésions unguéales :
- les fractures transversales de l’ongle :
Les fractures de l’ongle sont des lésions fréquentes chez l’adulte, où il existe une rupture transversale de l’ongle et du lit de l’ongle à l’aplomb de la fracture de la phalangette.
Le traitement comprend la suture du lit de l’ongle et de l’ongle lui-même, ce qui assure une réduction et une contention suffisante de la fracture. - le déplacement dorsal de la base de l’ongle :
Le déplacement dorsal de la base de l’ongle correspond à la lésion habituellement décrite chez l’enfant, la fracture s’associant à un déplacement de la base de l’ongle qui sort de son logement matriciel.
Le traitement est simple, après régularisation de la base de l’ongle, la réinsertion de celui-ci assure la réduction et le maintien de la fracture.2/ Les amputations pulpaires :Toutes les pulpes, voire les hémi-pulpes de doigt n’ont pas la meme importance de la prehension.
Tous les auteurs s’accordent pour donner la plus grande importance aux quatre hemipulpes suivantes : cubitales du pouce et du 5eme doigt et radiales de l’index et du medius.
Les problemes poses par ces amputations different selon le type de la section et le siege de celle-ci. Schématiquement il est possible de decrire des section dites transversales ou en « saucisson » et les sections en sifflet ou en biseau qui peuvent être dorsales, palmaires, laterales.
On definit 4 zones typiques d’amputation en « saucisson » selon que la section emporte parties molles, os, et ongle.
- La zone l :
il s’agit d’une section passant au niveau des parties molles distales du doigt sans atteinte osseuse ; le traitement en sera le plus souvent la cicatrisation dirigée simple. - La zone 2 :
la section passe sur le plan osseux au niveau de P3 emportant moins de la moitie du lit ungueal.
Il faut avoir recours a une plastie locale permettant le recouvrement osseux et reconstituant une pulpe sensible. - La zone 3 :
il reste moins de un millimetre de lit ungueal mais la matrice est conservée.
Au problème de couverture osseuse, de perte de pulpe, s’ajoute celui du risque de capotage de l’ongle qui n’a plus un lit suffisamment long pour repousser droit.
Parfois même, la matrice est atteinte partiellement, exposant a une dystrophie unguéale.
La encore, la couverture cutanée sera au mieux assuree par un lambeau local sensible. - La zone 4 :
la section emporte la matrice ungueale ainsi qu’une grande partie de la phalangette. Il n’y a aucun geste particulier a faire en ce qui concerne l’ongle.
Quels sont les traitements possibles ?
Quatre grandes options thérapeutiques sont définies :
La cicatrisation dirigée est réservée aux amputations de pulpe en zone 1 :Les pansements , quotidiens, sont au début pro-inflammatoire par tulle gras, puis anti-inflammatoire lorsque le bourgeons devient éxuberant par corticotulle.
Le pansement segmentaire sera léger avec une mobilisation immédiate des articulations.
Apres quelques jours, ceux ci sont faits a domicile par le patient.
Le pansement est décollé sous l’eau courante.
Les antibiotiques sont inutiles le plus souvent.
La cicatrisation est terminée en 4 a 6 semaines.
Le délai de la reprise du travail n’est pas significativement plus long qu’après couverture par lambeau.
La sensibilité finale est souvent bonne comme en témoigne la plupart des statistiques (WEBER 6mm contre 3mm pour les pulpes voisines) avec un aspect esthétique satisfaisant dans ces amputations distales n’intéressant que les parties molles.
Pour les lésions en zone 2 et 3 une geste chirurgical de reconstruction est nécessaire :- les plasties locale de » petit » avancement, lambeau de Kutler et lambeaux en V-Y de type ATAZOY
- dans les plaies en sifflet dorsal, palmaire ou latéral l’indication de choix est le lambeau homo digital en ilot de Vankatasuami Subramanian.
C’ est un lambeau sensible, pédiculé sur un seul axe vasculaire digital et il rappelle par son dessin le lambeau de KUTLER
Sa technique fut bien decrite par VENKATASUAMI puis par GILBERT et SOUQUET chez l’enfant. - dans les autres cas, et notamment dans les amputations en saucisson de type 2 ou 3, il peut se discuter avec un lambeau de MOBERG O’BRIEN, lambeau rectangulaire , homo-digital, d’avancement palmaire bipedicule, sensible. Ce lambeau initialement décrit au niveau du pouce a vu son utilisation se preciser pour les autres doigts.
- le lambeau thenarien est un lambeau palmaire, randomisé a pedicule temporaire, prélevé au niveau de l’eminence thenar décrit en 1926 par GATEWOOD et popularise par FLATT en 1957.
- Les tranferts libres sont rares, réservés à priori aux destruction complète de la pulpe mais la qualité de la restauration qu’ils procurent méritent de vaincre les craintes qu’ils peuvent suggerer. Devant la disparition complète de la pulpe du pouce, un tranfert libre de l’hemi-pulpe du gros orteil peut être réalisé en urgence, avec anastomose vasculaire et nerveuse proximale.
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