Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies du poignet – IFCM
Qu’est ce qu’une entorse grave du carpe ?
Le complexe ostéo articulaire du poignet comprend :
- la glène radiale,
- l’ensemble du carpe composé de huit os qui peuvent être regroupés en deux rangées, proximale et distale.
Les 33 ligaments du complexe articulaire du poignet peuvent être regroupés :
- ligaments intra-capsulaires qui peuvent être repartis en deux ensembles :
- les puissants ligaments intra-capsulaires palmaires.
- les ligaments intra-capsulaires dorsaux, relativement minces.
- ligaments inter-osseux qui unissent entre eux les os d’une même rangée : les ligaments interosseux scapho-lunaire et pyramido-lunaire sont de puissants ligaments imposant une étroite solidarité entre ces trois os dont les mouvements se feront toujours dans le même sens même s’ils n’ont pas toujours la même amplitude.
La mobilité des os du carpe est cohérente et coordonnée :
- en flexion dorsale, le semi lunaire et le grand os basculent en arrière et le scaphoïde se verticalise. Les mouvements inverses se produisent en flexion palmaire.
- en inclinaison radiale, le scaphoïde s’ horizontalise et inversement en inclinaison cubitale, il se verticalise.
- les trois os de la première rangée des os du carpe basculent ensemble en avant ou en arrière. Néanmoins un mouvement supplémentaire de cisaillement se produit au niveau de l’interligne scapho-lunaire.
- la perte du couplage scapho lunaire se manifeste par une bascule palmaire du scaphoïde qui s’horizontalise associé a une bascule en dorsi-flexion du semi lunaire dont nous reparlerons.Les lésions ligamentaires peuvent être isolées, mais très souvent elles s’associent à des lésions ostéo-articulaires et la composante d’impaction avec atteinte cartilagineuse vient aggraver le pronostic (impaction de la styloïde radiale, fracture enfoncement isolée de la surface lunarienne du radius, dye-punch fracture chez les anglo-saxons).
Quels sont les signes cliniques ?
L’histoire clinique est celle d’un adulte jeune, victime d’une chute violente au cours d’un exercice sportif, poignet en hyper-extension. Apres une période douloureuse de durée variable en fonction de l’éventuelle immobilisation, le poignet reprend sa fonction… pour une durée variable.
C’est donc souvent un traumatisme négligé par le patient ou son interlocuteur médical et l’interrogatoire ultérieur retrouvera la notion d’ « entorse ».
Le diagnostic est alors difficile devant un poignet douloureux chronique pour lequel les exercices de force et la pratique sportive sont devenus progressivement impossibles.
La douleur est postéro-externe, retrouvée à l’examen au niveau de l’interligne scapho- lunaire avec parfois un oedème et une tuméfaction synoviale localisée.
Deux manoeuvres sont utiles :
- le test de ballottement
- la manoeuvre de Watson qui consiste à exercer un contre-appui sur le scaphoïde au niveau de son tubercule et à porter le poignet de l’inclinaison cubitale à l’inclinaison radiale.
Dans le mouvement physiologique le scaphoïde se couche réguliérement et progressivement.
En cas de lésion scapho-lunaire, le semi-lunaire se couche progressivement, mais le scaphoïde reste redressé du fait du contre-appui exercé par l’examinateur.
Au-delà d’une certaine position en inclinaison radiale, le scaphoïde sous la pression du trapèze et du trapèzoïde ne peut plus rester debout et se couche brutalement.
Cette brutale flexion se fait avec un ressaut douloureux et brutal.
Cette instabilité pathologique démasquée par le test de Watson est responsable des ressauts et des douleurs évoqués par les patients.
Progressivement, les patients vont se plaindre de douleurs du poignet accompagnés de sensation de ressaut lors de l’utilisation prolongée.
Il peut également s’associer une certaine limitation de la mobilité lorsque l’intervalle libre a été assez long. Après une période de plusieurs années la plainte repose essentiellement sur une raideur douloureuse.
Quels sont les examens complémentaires utiles ?
Cette lésion au début ne se manifeste par aucune anomalie radiographique, que ce soit sur le clichés standards ou les radiographies dynamiques où la position des os du carpe n’est pas perturbée.
Les examens complémentaires reposent sur l’imagerie invasive:
- l’arthrographie peut montrer une fuite au niveau du ligament scapho-lunaire.
- l’arthro-scanner est plus performant car il permet de mesurer l’importance de la déchirure, d’apprécier la persistance de moignons ligamentaires et recherche une éventuelle fracture ostéochondrale associée.
- l’I.R.M est décevante pour l’instant.
- l’arthroscopie est intéressante car les lésions sont appréciés de visu.Ultérieurement, le scaphoïde perd sa capacité à se redresser en inclinaison cubitale et en extension du poignet. Le semi-lunaire prend sa position physiologique du repos, c’est à dire en inclinaison dorsale où la corne postérieure est la plus fine.
Il y a donc une bascule antérieure du scaphoïde et une bascule dorsale inverse du semi-lunaire. Cet aspect peut être permanent sur un cliché de profils strict réalisant la déformation en D.I.S.I.
A ce stade la dissociation complète entre le scaphoïde et le semi-lunaire se manifeste par un distasis scapho-lunarien supérieur à 3mm. (signe de Terry-Thomas).
Le scaphoïde reste couché et montre son pöle distal c’est le signe de l’anneau ou Ring-sign.
Cette instabilité scapho-lunaire fonctionnellement gênante évolue à plus ou moins long terme vers l’arthrose radio-scaphoidienne puis intercarpienne = c’est le S.L.A.C Wrist de Watson.
L’interligne radio-lunaire est longtemps intact mais il existe des lésions de la tête du grand os.
En l’absence de traitement l’arthrose pan-carpienne est le stade lésionnel ultime, où le diagnostic est évident sur les simples radiographies de face et de profil. Il est inutile de demander des examens compliqués; seule est intéressante l’appréciation des interlignes restés sains afin de proposer un traitement approprié comme on le verra plus loin.
Quels sont les traitements possibles ?
Au stade de lésion initiale, lorsque le diagnostic est fait en urgence, il est possible de proposer un traitement efficace et conservateur.
Le ligament est arraché sur le versant scaphoïdien emportant parfois un fragment cartilagineux ou laissant un moignon attaché.
Le ligament peut être réinséré par des points trans-osseux ou agrafé par des ancres.
La suture doit être protégée par un brochage et par une contention plâtrée pour 2 mois.
Dans les stades ultérieurs, devant un poignet douloureux chronique symptomatique, les indications sont fonctions de l’importance de la symptomatologie et du terrain.
On pourra proposer un traitement conservateur, en cas d’instabilité dynamique discrète
On peut aussi proposer une arthroscopie qui outre le lavage et le débridement permet de faire le bilan des lésions ligamentaires et d’apprécier l’état des surfaces articulaires.Dans les autres cas où les patients symptomatiques sont demandeurs, ou en présence d’une instabilité majeure, l’indication chirurgicale est incontournable :
- réparation anatomique si la réduction de l’instabilité est possible et si le moignon ligamentaire est encore suturable.
- les ligamentoplasties sont de réalisation délicates et se détendent avec le temps ;
- la transposition d’un fragment libre os-ligament -os selon les technique de A-P Weiss ou Cueno, techniquement difficile mais probablement le plus utile.Au stade terminal d’arthrose, l’indication thérapeutique dépend des surfaces cartilagineuses articulaires encore intactes :
- l’interligne radio-ulnaire étant toujours intact si la tête du grand os est satisfaisante, la résection de la première rangée des os du carpe permet d’obtenir un poignet indolore, gardant ses mobilités pré-opératoire et une force assez bien conservée.
- en cas de lésion de la tête du grand os, la seule possibilité est l’arthrodèse des 4 os internes avec ablation du scaphoïde.
- en cas d’arthrose évoluée intéressant la totalité des interlignes du poignet seule l’arthrodèse pan-carpienne permettra de redonner l’indolence.
Quels sont les risques évolutifs ?
L’histoire naturelle de la rupture étendue du ligament scapho-lunaire est maintenant bien connue. Après une période initiale difficile, les choses se stabilisent puis se dégradent progressivement évoluant à plus ou moins long terme vers l’arthrose radio-scaphoidienne puis intercarpienne = c’est le S.L.A.C Wrist de Watson.
La nécessité d’un diagnostic précoce est donc évidente ; c’est ce qui garanti le meilleur résultat.
Les interventions sont souvent un peu enraidissantes en flexion extension.
Le risque de re-rupture après réparation anatomique du ligament n’est pas négligeable, surtout si cette réparation s’est faite à distance du traumatisme avec un moignon de qualité médiocre.
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