Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies du poignet – IFCM
Qu’est ce qu’une entorse grave du carpe ?
Le complexe ostéo articulaire du poignet comprend:
- la glène radiale,
- l’ensemble du carpe composé de huit os qui peuvent être regroupés en deux rangées, proximale et distale.
Les 33 ligaments du complexe articulaire du poignet peuvent être regroupés :
- ligaments intra-capsulaires qui peuvent être repartis en deux ensembles :
- les puissants ligaments intra-capsulaires palmaires.
- les ligaments intra-capsulaires dorsaux, relativement minces.
- ligaments inter-osseux qui unissent entre eux les os d’une même rangée : les ligaments interosseux scapho-lunaire et pyramido-lunaire sont de puissants ligaments imposant une étroite solidarité entre ces trois os dont les mouvements se feront toujours dans le même sens même s’ils n’ont pas toujours la même amplitude.
La mobilité des os du carpe est cohérente et coordonnée :
- en flexion dorsale, le semi lunaire et le grand os basculent en arrière et le scaphoïde se verticalise . Les mouvements inverses se produisent en flexion palmaire.
- en inclinaison radiale, le. scaphoïde s’ horizontalise et inversement en inclinaison cubitale, il se verticalise .
- les trois os de la première rangée des os du carpe basculent ensemble en avant ou en arrière. Néanmoins un mouvement supplémentaire de cisaillement se produit au niveau de l’interligne scapho-lunaire.
- la perte du couplage scapho lunaire se manifeste par une bascule palmaire du scaphoïde qui s’horizontalise associé a une bascule en dorsi-flexion du semi lunaire.
Les lésions luno-pyramidales sont plus rares que leur symétriques scapho-lunaires
On discutera les autres causes de douleurs internes, et en particulier l’atteinte du T.F.C.C ;
Il faut différencier :
- les lésions isolées pyramido-lunaires résultant d’un traumatisme interne avec associés une fracture du cubitus, du 5e métacarpien, de l’apophyse unciforme ou une déchirure du ligament triangulaire
- les atteintes pyramido-lunaires associées à une atteinte de la première rangée, soit sequelle de luxation péri-lunaire dont nous reparlerons soit désorganisation par atteinte scapho-lunaire.
Quels sont les signes cliniques ?
C’est souvent à distance de l’accident initial que les patients consultent car la gêne n’apparaît que progressivement.
L’accident initial est le plus souvent une chute sur l’éminence hypothénar en inclinaison cubitale et flexion dorsale.
La douleur interne est toujours présente lors des mouvements d’inclinaison latérale ou de rotation, réveillée par le » signe du ballottement » semi-lunaire pyramidal.
Il existe une perte importante de la force musculaire.
Le ressaut interne n’est retrouvé qu’une fois sur deux.
Quels sont les examens complémentaires utiles ?
Les clichés standards initiaux sont toujours normaux mais ils montrent des anomalies à un stade plus tardif avec un écart semi-lunaire pyramidal, une marche d’escalier entre le semi-lunaire et le pyramidal de face, un pincement et des géodes.
La lésion du ligament interosseux pyramido-lunaire modifie la cinétique de la première rangée; le bloc scapho-lunaire désolidarisé du pyramidal à tendance à accentuer sa flexion palmaire, entraînant à terme la déformation en V.I.S.I sur la radiographie de profil.
Les clichés dynamiques peuvent montrer une perte de contact grand os-pyramidal en inclinaison radiale.
L’arthrographie montre le passage radio-carpien et elle peut montrer également l’atteinte scapho-lunaire ou du T.F.C.C
L’arthroscanner permet d’apprécier l’importance et surtout le siège de la fuite.
Quels sont les traitements possibles ?
En urgence il semble qu’un traitement orthopédique bien conduit puisse donner la guérison.
En cas de V.I.S.I ou d’atteinte scapho-lunaire associée il sera nécessaire d’intervenir pour suturer le ligament si la rupture est large.
Les lésions chroniques peuvent être traitées par ligamentoplastie ou mieux par arthrodèse dont la réalisation est techniquement difficile.
Quels sont les risques évolutifs ?
L’histoire naturelle est très différente de celle du scapho-lunaire. Il n’existe pas de grande dissociation carpienne ni d’arthrose pan-carpienne. En revanche une douleur persistante est très fréquente interdisant toute pratique sportive.
La réparation du ligament luno-pyramidale est assez aléatoire et très décevante en cas de très grande rupture.
L’arthrodèse luno-pyramidale est techniquement difficile, accompagnée d’un risque non-négligeable de non-consolidation par pseudarthrose malgré la mise en place d’une greffe osseuse interposée toujours nécessaire.