Pathologies de nerfs

Syndrome du canal carpien

 

Dossier : le syndrome du canal carpien – IFCM

 

Qu’est ce que le syndrome du canal carpien ?

Le syndrome du canal carpien correspond à la compression du nerf médian au poignet. Le nerf médian assure la sensibilité des pulpes du pouce, de l’index et du majeur. Il assure également l’ innervation motrice de certains muscles du pouce, les muscles thénariens.

Le canal carpien ou  » carpal tunnel  » pour les anglo-saxons est une zone anatomique située entre les os du carpe en arrière et un épais ligament en avant, le ligament annulaire antérieur. Le nerf médian passe dans ce canal inextensible, accompagné par les 9 tendons fléchisseurs des doigts, fléchisseurs profond et superficiel de chaque doigt long et long fléchisseur propre du pouce.

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Lorsque le canal se rétrécit, soit par une cause externe (arthrose-fracture), ou si la synoviale qui entourent des tendons s’épaissit apparaît un conflit contenu-contenant. Le premier élément qui souffre est le nerf. 

Compression du nerf cubital au coude

 

Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies du coude – IFCM

 

Qu’est-ce la compression du nerf cubital au coude ?

Cette pathologie a été décrite dès 1878 par Panas et vers 1958 les paralysies cubitales de la main ont été regroupées sous l’appellation du syndrome de tunnel cubital par analogie au syndrome du canal carpien.
Le mécanisme de compression du nerf cubital au coude est très différent de celui du nerf médian au poignet : ce nerf passe en arrière de l’axe de rotation du coude dans la gouttière épitrochléo-olécranienne puis s’engage sous diverses arcades fibreuses à la partie haute de l’avant bras sur son versant interne.

Le nerf cubital et tendu en flexion du coude et il est donc en situation d’étirement : normalement il doit pouvoir glisser facilement pour pouvoir adapter sa longueur lors des mouvements de flexion extension.

Tout mécanisme qui empêche ce nerf de coulisser normalement va provoquer des signes de souffrance du nerf qui se traduira par des signes cliniques (que nous verrons plus loin) : le nerf est en règle bloqué par une arcade fibreuse et ne peut plus coulisser ; lors de mouvements de flexion et extension il est donc soumis à un étirement qui altère sa structure cellulaire.Les causes de compression du nerf cubital au coude sont variables : elles surviennent dans plus de la moitié des cas dans les suites plus ou moins lointaines de traumatismes de la région du coude ( fracture, hématome, compression posturale….). 

Le syndrome du tunnel tarsien

 

Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies des nerfs – IFCM

 

Qu’est ce que le syndrome du canal tarsien?

Le syndrome du tunnel tarsien est un syndrome canalaire caractérisé par la compression du nerf tibial postérieur et/ou de ses branches terminales distales par le ligament annulaire interne, à la cheville. Le paquet vasculo-nerveux tibial postérieur formé du nerf et de l’artère en arrière, donne dans la région rétro-malléolaire le nerf calcanéen interne dirigé vers la grande tubérosité du calcaneeum et assure la sensibilité plantaire du talon. Puis le nerf se divise à l’entrée dans la portion sous-malléolaire du tunnel tarsien en pédicules médial et latéral . Ces deux pédicules plantaires latéral et médial vont s’engager sous la plante, croisés à cet endroit par l’abducteur du gros orteil  et son arcade fibreuse. Cette arcade aponévrotique de l’abducteur de l’hallux représente la clef de la libération chirurgicale du tunnel tarsien.

 

Plaies des nerfs du poignet et de la main

 

Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies de la main – IFCM

 

Qu’est ce qu’une plaie d’un nerf du poignet ou de la main ?

En urgence, l’examen d’une plaie de la main ou du poignet est difficile en raison de la douleur et du saignement souvent importants. De ce fait la règle veut que toute plaie de la main située sur le trajet anatomique d’un tendon, d’un nerf ou d’une artère doit être explorée chirurgicalement dans de bonnes conditions techniques. Toutes les lésions et en particulier les lésions nerveuses doivent être réparées.

Les plaies du poignet ou de la main posent des problèmes différents :

  • au poignet elle atteint des nerfs mixtes, sensitivo-moteurs :
    •  le nerf ulnaire ou cubital est situé en dedans de l’artère sous le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe. Il donne une branche sensitive pour l’ hemi-face dorsale du poignet puis il se divise en une branche sensitive pour les derniers doigts et une branche motrice profonde qui commande les muscles interosseux, hypothénariens etc.
 

Paralysies du plexus brachial

 

Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies de l’épaule et des nerfs – IFCE

 

Qu’est ce qu’une paralysie du plexus brachial ?

Le plexus brachial est le nom donné à l’ensemble des racines nerveuses issues de la moelle épinière au niveau du rachis cervical qui se réunissent dans un réseau plexuel pour former en aval les gros troncs destinés au membre supérieur et à la main.

Plexus Brachial
Les paralysies du plexus brachial surviennent après une traction ou un étirement accidentel –en règle général un accident de moto et dans prés de 95% des cas chez un sujet de 18-20 ans-, aboutissant à des lésions nerveuses de type Sunderland I à V. Les lésions nerveuses peuvent siéger à tous les niveaux, depuis l’origine médullaire jusqu’à la division du plexus brachial dans la région du creux axillaire et on distingue ainsi par rapport à la clavicule :

  • Des lésions supraclaviculaires totales ou partielles au niveau des racines (75% des cas).
 

Syndrome du défilé cervico-thoracique

 

Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies de l’épaule  et des nerfs – IFCE

 

Qu’est ce que le syndrome du défilé cervicothoracique ?

Le syndrome du défilé cervicothoracique correspond anatomiquement à la compression du plexus brachial et des vaisseaux sous-claviers dans un passage étroit formé par le défilé interscalénique et l’espace costo-pectoral.Les causes de ce problème sont multiples. Il s’agit très souvent de formes fonctionnelles liées à la posture avec une horizontalisation des clavicules, à une hypertrophie mammaire, plus rarement des causes anatomiques existent comme la présence d’une côte surnuméraire plus ou moins complète. La présence d’une côte cervicale est observée chez moins de 1% de la poulation et elle est 9 fois sur 10 asymptomatique

Quels sont les signes cliniques ?

Les éléments anatomiques sont compressés lors de l’élévation du membre supérieur, typiquement pour aller chercher un objet sur une étagère ou accrocher du linge. 

Paralysie du nerf axillaire ou nerf circonflexe

Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies de l’épaule et des nerfs – IFCE

 

Qu’est ce qu’une paralysie du nerf axillaire?

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L’épaule permet à la main d’atteindre ses objectifs.La paralysie isolée du circonflexe est généralement la conséquence d’un traumatisme de l’épaule avec, soit une luxation d’épaule, soit une luxation fracture, soit une simple contusion appuyée.
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Le nerf axillaire ou nerf circonflexe est un nerf mixte, sensitivo-moteur, destiné au moignon de l’épaule. Il naît dans le creux axillaire derrière le petit pectoral, par bifurcation du tronc secondaire postérieur du plexus brachial, formé des fibres provenant de C5 et C6. IL se porte ensuite en dehors et en arrière, traverse le trou carré de Velpeau et cravate les faces postérieure et externe du col chirurgical de l’humérus, puis e termine dans le muscle deltoïde. Le nerf donne des branches collatérales et en particulier le nerf du petit rond à la sortie du trou carré de Velpeau et le rameau cutané de l’épaule qui prend en charge la sensibilité de la région postéro externe de l’épaule et la partie supérieure du bras.
 

Paralysie du nerf interosseux

 

Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies de la main – IFCM

 

Qu’est ce que la paralysie du nerf interosseux antérieur ?

Le nerf interosseux antérieur est une branche essentiellement motrice du nerf médian. Il naît 5 à 8 centimètres sous l’épicondyle médial au dessus de l’arcade du flexor digitorum superficialis, après le passage entre les deux chefs du pronator teres. Il donne alors ses branches pour le flexor pollicis longus, puis la branche pour le flexor digitorum profondis indicis et dans certains cas (50%) pour le flexor digitorum profondus majus. Il accompagne ensuite l’artère interosseuse antérieure en passant entre et sous le corps du flexor pollicis longus et le corps du flexor digitorum profondus, il donne enfin la branche du pronator quadratus qu’il aborde par sa face profonde puis il donne quelques branches terminales sensitives pour l’articulation du poignet mais aucune branche à destinée cutanée. 

Paralysie du trapèze par lésion du nerf spinal – XI

Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies de l’épaule et des nerfs – IFCE 

 

Qu’est ce qu’une paralysie du trapèze ?

L’épaule permet à la main d’atteindre ses objectifs.

Le muscle trapèze est innervé par un plexus provenant du plexus cervical superficiel qui donne au minimum deux branches et de la branche principale qui est représentée par la branche externe du nerf spinal.

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La situation superficielle du nerf spinal accessoire (n. accessorius) le rend particulièrement vulnérable lors de toute lésion traumatique au cou. Dans notre expérience la paralysie du trapèze est toujours la conséquence d’une intervention chirurgicale qui a lésé cette branche externe du spinal après sa sortie du sterno-cléido-mastoïdien. Cette paralysie a pu être intentionnelle dans le cadre d’un curage ganglionnaire mais le plus souvent elle est iatrogène à l’occasion d’un geste chirurgical initialement considéré comme mineur telles une biopsie ganglionnaire ou l’exérèse d’un kyste congénital.
 

Paralysie du nerf thoracique ou nerf de Charles BELL

Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies de l’épaule et des nerfs – IFCE

 

Qu’est ce qu’une paralysie du grand dentelé?

L’épaule permet à la main d’atteindre ses objectifs. Le muscle du grand dentelé ou serratus antérieur est innervé par nerf du grand dentelé encore appelé nerf respiratoire externe de Charles Bell ou nerf thoracique long. Le nerf du grand dentelé naît des branches antérieures des racines C5 C6 et C7 dans plus de 2/3 des cas. Les branches de C5 et C6 passent à travers le muscle scalène moyen puis s’anastomosent à la branche de C7 qui possède un trajet entre le scalène moyen et le scalène antérieur. Cette fusion s’effectue en arrière du paquet vasculo-nerveux axillaire en regard du premier ou deuxième espace intercostal. Le tronc du nerf descend alors obliquement en arrière du plexus brachial à la partie antérolatérale du thorax au contact des premières digitations du muscle auquel il donnera des branches étagées.

 
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