Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies de l’épaule – IFCE
Qu’est ce qu’une luxation de l’articulation acromio-claviculaire ?
C’est la perte de congruence, ou de coaptation, de l’articulation formée entre l’acromion, -partie de l’omoplate- et la clavicule.
La clavicule est le seul os qui relie directement le membre supérieur au thorax. La clavicule a une forme en « S » et elle est articulée avec l’acromion d’une part et le sternum d’autre part.
Cette articulation acromio-claviculaire a un seul degré de liberté ; elle est entourée d’une capsule renforcée de ligaments qui assurent la stabilité. Cette stabilité est renforcée par un autre système ligamentaire voisin, coraco-claviculaire, c’est-à-dire entre l’apophyse coracoïde et la clavicule, regroupant les ligaments conoide et trapezoide.
Les luxations – ou disjonctions – acromio-claviculaires sont assez fréquentes dans la pathologie de l’épaule, liées aux accidents de sport mais aussi aux accidents de la voie publique.
A la suite d’un choc direct sur le moignon de l’épaule, chacun des trois ensembles participant à la stabilité acromio-claviculaire peut être lésé de façon variable :
- stade 1 : seules les formations capsulo-ligamentaires acromio-claviculaires sont atteintes; la stabilité articulaire n’est pratiquement pas altérée.
- stade 2 : il existe une atteinte des ligaments coraco-claviculaires supplémentaire. La stabilité de la clavicule est altérée avec apparition d’un mouvement de « tiroir » d’avant en arrière.
- stade 3 : la lésion de la chape delto-pectorale vient s’ajouter aux lésions précédentes ; la clavicule est instable dans tous les plans et en particulier dans le plan frontal d’où l’élévation claviculaire avec une extrémité acromiale de la clavicule palpable sous la peau.
- les formes particulières comprennent les fractures de la coracoïde, les fractures arrachement de l’insertion des ligaments coraco-claviculaires chez l’enfant, les fractures de l’extrémité acromiale de la clavicule.
Quels sont les signes cliniques de cette luxation ?
Après une chute sur le moignon de l’épaule ou lors d’un « contact » au cours d’un match, le blessé se plaint d’une douleur et d’une impotence fonctionnelle relative.
L’inspection recherche une classique « marche d’escalier ».
La palpation recherche une douleur centrée au niveau de l’articulation acromio-claviculaire, un bâillement anormal de l’interligne, une mobilité « en touche de piano ».
La mobilisation recherche « un tiroir » claviculaire.
Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?
Classiquement ce bilan doit comporter 5 clichés comparatifs :
- épaule de face avec étude du cintre acromio-claviculaire en statique et en dynamique (poids de 5 kg au poignet)
- face avec un rayon ascendant de 45° en statique avec recherche de tiroir postérieur
- face avec abduction de 90° et rotation externe (position de la « sieste »)
En pratique les clichés statiques sont la plupart du temps suffisants pour faire le diagnostic d’un stade 3 ; en revanche les clichés dynamiques peuvent être utiles en l’absence d’incongruence articulaire.
Quelles sont les possibilités de traitement ?
La plupart des chirurgiens sont s’accord pour dire que le stade 1 n’est pas chirurgical.
Les appareillages sont divers et plus ou moins efficaces ; le principe est de laisser le coude au corps pour une période de repos de 6 semaines.
Pour les stades 2 et 3 le traitement chirurgical est discuté. Dans le stade 3, il est le plus souvent demandé par le blessé et il est légitime quelque soient les exigences sportives ou professionnelles.
Dans le stade 2 le traitement est variable en fonction de l’age, des exigences sportives et professionnelles et de la possibilité de se mettre au repos pendant une période prolongée.
Dans les lésions récentes, le principe est de réparer les ligaments coraco-claviculaires et de protéger la réduction articulaire par un brochage temporaire.
L’intervention se déroule par une voie d’abord antéro-supérieure centrée sur l’articulation.
- la stabilisation acromio-claviculaire simple fait appel a plusieurs techniques plus ou moins stables et plus ou moins rigides : l’embrochage temporaire par deux broches, la suture temporaire au fil d’acier, le vissage acromio-claviculaire, le hauban acromio-claviculaire
- la stabilisation acromio-claviculaire peut être associée à une réparation ligamentaire, soit par suture simple des ligaments coraco-claviculaires, soit par l’utilisation d’une ligamentoplastie.
- les techniques qui agissent à distance de l’articulation acromio-claviculaire comme le vissage coraco-claviculaire de Bosworth ou la technique de Dewar et Barrigton sont actuellement dépassées par les ligamentoplasties coraco-claviculaires qui font appel aux ligaments prothétiques; les trajets de ces ligaments sont variés, chaque auteur ayant sa propre façon de les passer et de les nouer.
Dans les lésions anciennes et sans arthrose acromio-claviculaire, le principe est de réduire et stabiliser temporairement la luxation ou sub-luxation chronique. Plusieurs possibilités sont classiques, comme la ligamentoplastie de Cadenat qui utilise le ligament coraco-acromial dés inséré de l’acromion et fixé sur la clavicule ou des ligamentoplaties prélevées à distance (fascia lata, genou), ou des ligamentoplasties synthétiques.
Quel est le pronostic ?
Les entorses acromio-claviculaires sont habituellement considérées comme des lésions bénignes. C’est sûrement vrai pour les lésions du stade 1, c’est moins vrai pour les stades 2 et les stades 3. Certains sportifs comme les rugbymen peuvent parfaitement s’en accommoder, mais d’autres qui utilisent d’une façon répétitive leur membre supérieur peuvent être très gênés en particulier dans le judo, le tennis etc…
L’évolution peut se faire vers une disjonction acromio-claviculaire ancienne avec une épaule qui présente une bosse inesthétique, douloureuse, irradiant vers le coude et souvent une diminution de force. Certaines lésions peuvent évoluer vers une arthrose acromio-claviculaire post-traumatique, avec des douleurs à la mobilisation de l’épaule et radiologiquement un pincement articulaire et des géodes de part et d’autre de l’articulation.
Un traitement chirurgical est souvent nécessaire à ciel ouvert ou par arthroscopie pour réaliser une résection de cette articulation et supprimer ainsi le conflit osseux douloureux.
Quels sont les risques ?
En l’absence de traitement le risque est l’évolution vers l’arthrose acromio-claviculaire douloureuse. En cas de décision thérapeutique chirurgicale, le risque spécifique est l’échec par rupture ou insuffisance de stabilisation de l’articulation.
Les risques génériques sont ceux de la chirurgie, avec les infections, les hématomes, les désunions cutanées et plus particulièrement au membre supérieur l’algodystrophie.