Paralysie du trapèze par lésion du nerf spinal - XI

Dr Patrick HOUVET/I.F.C.M

Qu’est ce qu’une paralysie du trapèze ?

L'épaule permet à la main d'atteindre ses objectifs.

Le muscle trapèze est innervé par un plexus provenant du plexus cervical superficiel qui donne au minimum deux branches et de la branche principale qui est représentée par la branche externe du nerf spinal.

Quels sont les signes cliniques de cette paralysie de l’épaule ?

L'examen clinique commun devant une paralysie de l'épaule doit comporter un interrogatoire minutieux : profession activités de loisirs sports latéralités. Les circonstances de survenue sont essentielles au diagnostic et au traitement : accident de la voie publique ou du travail dans les suites d'une intervention chirurgicale apparition spontanée progressive ou brutale de façon douloureuse ou indolore avec ou sans signes généraux d'accompagnement.

L'examen neurologique étudiera la motricité muscle par muscle depuis l'angulaire le rhomboïde le grand dentelé le trapèze et ses différents chefs le sterno-cléido-mastoïdien le grand pectoral le deltoïde le grand dorsal le grand rond le sous-scapulaire les sus- et sous-épineux le petit rond. On étudiera aussi la sensibilité du moignon de l'épaule ainsi que bien entendu l'ensemble du membre supérieur.
On cotera les mobilités articulaires. On regarde le déplacement de l'omoplate actif et passif comparativement à l'autre côté. Existe-t-il une scapula alata ou une déformation visible une disparition du relief du trapèze ? (cf photo ci-joint)

Le tableau clinique bien connu et décrit par de nombreux auteurs associe des douleurs à une paralysie partielle de l'abduction. Progressivement l'amyotrophie s'installe entraînant l'aspect particulier. Souvent le diagnostic n'est pas fait car la lésion iatrogène est niée ce qui entraîne un retard au diagnostic et parfois une prise en charge rhumatologique de quelques mois avant que le patient n'arrive en milieu spécialisé.

Il se plaint d'une douleur de l'épaule mal systématisée et qui généralement a régressé avec le temps. Il existe une gêne fonctionnelle importante avec une abduction qui atteint difficilement 90° et se fait sans force.

L'aspect du creux sus-claviculaire de face est très particulier avec disparition du relief du trapèze supérieur (fig. 1 a b c). Généralement le trapèze inférieur et moyen sont restés partiellement ou totalement indemnes. L'amyotrophie se voit mieux en demandant au patient de lever le bras. La cicatrice de l'intervention siège sur le trajet du nerf spinal. Elle est habituellement très petite et juste en arrière du relief du sterno-cléido-mastoïdien. Parfois la percussion à ce niveau entraîne des fourmillements signant la présence d'un névrome.

Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?

Cet examen clinique sera généralement complété par des examens complémentaires : l’EMG ou électromyogramme doit etre réalisé par un électrologiste entraîné à l'étude des paralysies périphériques et qui saura bien comment séparer un faisceau moyen du trapèze d'un angulaire de l'omoplate.L'électromyogramme est le seul examen indispensable qui montrera une paralysie complète du trapèze supérieur et une atteinte limitée des chefs moyen et inférieur.

Quelles sont les possibilités de traitement ?

L'indication chirurgicale dépendra du délai d'apparition des troubles du caractère complet ou pas de la paralysie sur le plan clinique et électromyographique de la gêne fonctionnelle et du terrain.

• dans les premiers mois jusqu'à 4 à 5 mois on pourra espérer une récupération spontanée. Il peut s'agir d'une neurapraxie d'un axonotmésis stade 1 ou 2.
  
• Après 4 mois l'intervention exploratrice est proposée :
• Elle est menée par une voie en zigzag agrandissant la cicatrice initiale. Le repérage du bout proximal est généralement assez simple en relevant le sterno-cléido-mastoïdien et en cherchant sous son relief on finit par retrouver un névrome proximal. La difficulté est de dissocier la branche externe du spinal des nombreux nerfs du plexus cervical superficiel de la région. Le bout distal est souvent plus difficile à retrouver. Il faut connaître son cheminement anatomique. Il passe juste sous le rebord antérieur du trapèze et en général dans son aponévrose. Sur un muscle paralysé cette découverte est plus délicate et souvent il faudra quelques dizaines de minutes pour repérer de façon certaine les deux extrémités du nerf spinal sectionné. Cette découverte est d'autant plus difficile que d'autres branches nerveuses sensitives ont pu être sectionnées lors du temps opératoire initial
• Les extrémités retrouvées la réparation est simple. Généralement elle doit faire appel à une greffe utilisant le nerf saphène externe comme greffon. La greffe est faite sous microscope. Un toron de saphène externe est suffisant et la perte de substance ne dépasse pas 4 ou 5 cm. (cf photos ci-dessous)
• Dans de rares cas la réparation n'est pas possible soit parce que la destruction locale a été trop importante lorsqu'elle fait suite à un curage ganglionnaire étendu ou bien lorsque la lésion est ancienne avec un délai supérieur à 1 an. On peut alors proposer une intervention palliative qui est celle décrite par Bigliani et coll. Cette intervention n'est possible que si l'angulaire le rhomboïde et le petit dentelé supérieur et postérieur sont normaux. Elle consiste à désinsérer l'angulaire de son insertion sur l'angle supéro-interne de l'omoplate et de le transférer sur l'acromion. De même on retend les insertions du rhomboïde et du petit dentelé supérieur et postérieur de façon à éviter la bascule de l'omoplate. Cette intervention donne des résultats acceptables en tout cas elle diminue la chute de l'omoplate et améliore l'abduction d'épaule.
• Il est cependant clair que les meilleurs résultats proviennent des réparations du nerf spinal. Il faut donc insister sur l'importance de réparer ce nerf ce qui diminuera d'autant le handicap et les séquelles fonctionnelles.

Quel est le pronostic ?

• Dans les premiers mois c'est la période des explorations directes des nerfs avec tentative de réparation par neurolyse suture ou surtout greffe sous microscope en fonction des découvertes opératoires.
  
• Après 12 à 18 mois il est trop tard pour espérer une récupération utile par chirurgie nerveuse directe. C'est l'heure des transferts palliatifs.

Quels sont les risques ?

Il faut distinguer les risques génériques des risques spécifiques a cette chirurgie nerveuse :

• les risques génériques sont l’infection du site opératoire, l’hématome, l’algodystrophie du membre supérieur.
  
• Les risques spécifiques sont liés à la dissection micro-chirurgicale du plexus brachial avec un risque de plaie vasculaire ou nerveuse, voire un risque de lésion de la plèvre, une aggravation de la symptomatologie douloureuse.
  
• A part on peut distinguer l’impossibilité de réaliser la greffe pour des raisons technique