Chirurgie ambulatoire du membre supérieur vue sous l'angle de l'anesthésie loco-régionale (ALR).

Dr Frederic Kresser/I.F.C.M

La période pré-Opératoire

  La période Opératoire

 La péride post-Opératoire

Introduction

L'anesthésie ambulatoire est une anesthésie pratiquée par un médecin anesthésiste réanimateur chez un patient qui doit bénéficier d'un acte chirurgical nécessitant une anesthésie et qui va rester moins de douze heures dans la structure de soins dans laquelle il aura été admis, avant de retourner à son domicile.

En France, environ 27% des anesthésies sont pratiquées en ambulatoire. La sélection des patients par l'opérateur et par l'anesthésiste, lors de la consultation préanesthésique, est primordiale.
Les techniques que l'on doit privilégier sont celles qui permettent une récupération rapide des principales fonctions vitales et un minimum d'effets secondaires.
La chirurgie du membre supérieur (et/ou de la main) semble particulièrement bien s'adapter à ces exigences.

 

Trois étapes jalonnent le parcours du futur opéré :

La période Pré-Opératoire

La sélection des interventions et des patients est primordiale. Elle est préparée dans un premier temps par le chirurgien et elle sera confirmée dans un deuxième temps par l'anesthésiste-réanimateur lors de la consultation pré-anesthésique rendue obligatoire (elle doit avoir lieu plusieurs jours avant l'intervention sauf cas d'urgence).
Cette dernière comportera un interrogatoire, un examen clinique, la prescription éventuelle d'examens pré-opératoires et la remise d'un document d'informations et de recommandations.
Au terme de cet entretien une technique anesthésique sera proposée et expliquée succinctement au patient ainsi qu'à sa famille et leur assentiment est indispensable.

Enfin, seront fixés :

• la durée du jeûne pré-opératoire 
• le choix de la prémédication (fonction du degré d'anxiété du patient, d'une notion allergique…)
• l'attitude à adopter si un traitement est suivi par le patient
• des considérations plus " prosaïques " : comme des règles d'hygiène élémentaires, des conseils pour la tenue vestimentaire, une solution de transport…

La visite préanesthésique aura lieu le matin de l'intervention dans la structure ambulatoire et aura pour but de vérifier que toutes les consignes énumérées plus avant ont étés assimilées et respectées.

La période Opératoire

L'environnement anesthésique : le plateau technique de la clinique Victor Hugo comprend un bloc opératoire avec une salle de surveillance post-interventionnelle ainsi que des boxes de repos pour le court séjour du patient avant le retour à son domicile.
Chaque box est équipé d'un fauteuil de relaxation ou d'un lit. Les fluides (oxygène et vide) sont présents dans chaque box. Un dispositif d'alerte est à la portée du patient afin de lui permettre d'appeler en cas de besoin. Une infirmière se déplace en permanence pour contrôler l'état clinique des opérés.
La réalisation de l'anesthésie loco-régionale se déroule en salle de réveil. Un oxymètre de pouls permet la surveillance du patient pendant la réalisation de l'anesthésie et le transport au bloc opératoire.
La salle d'opération dispose d'un respirateur d'anesthésie, d'un défibrillateur et d'un monitoring complet (saturomètre, capnomètre, tracé électrographique…). Ceci de façon à ce que le patient bénéficie de la même surveillance et du même monitorage per-opératoire que pour une anesthésie générale.

Technique d'anesthésie loco-régionale : dans notre unité les anesthésies se répartissent de la façon suivante :

• anesthésies par blocs plexiques : 60%
• anesthésies par blocs tronculaires : 35%
• autres anesthésies loco-régionales : 5%

Notre équipe utilise pour la réalisation des ALR un neuro-stimulateur qui permet de localiser de façon très sélective les structures nerveuses sans arriver au contact direct des nerfs, ce qui diminue le risque de liaison nerveuse et limite l'inconfort du patient.

L'ensemble du matériel est à usage unique.
La nécessité de réussir toute anesthésie loco-régionale nous a conduit à n'utiliser que quelques techniques parfaitement maîtrisées. De même, nous avons écarté, compte tenu de la chirurgie pratiquée, certaines techniques jugées trop dangereuses (anesthésie locale intraveineuse par exemple).*

Principales techniques employées :

 blocs plexiques :

• bloc du plexus brachial par voie interscalénique pour la chirurgie de l'épaule
• blocs infraclaviculaire, axillaire et/ou du canal huméral pour la chirurgie allant du coude à la main.

 blocs tronculaires (concernant aussi bien les nerfs médian radial et ulnaire):

• au niveau du coude
• au niveau du poignet
• Pour la chirurgie de courte durée au niveau de la main.

 quelques anesthésies intra-thécales de la gaine des fléchisseurs pour une chirurgie brève au niveau des doigts.

• Les drogues anesthésiques :
  ce sont des substances qui, placées à concentration appropriée au contact d'une structure nerveuse ou musculaire, bloquent de façon temporaire et réversible la propagation de la conduction nerveuse.
  Un large éventail de produits est disponible. L'anesthésiste peut ainsi choisir la solution adéquate en fonction de la durée prévisible du geste opératoire et de la technique envisagée. L'arsenal thérapeutique actuel permet de choisir entre plusieurs substances telles que :
  Lidocaïne, Carbocaïne, Mépivacaïne, Ropivacaïne…
  Ces drogues sont administrées soit seules soit en association. L'addition d'un adjuvant - l'Adénaline ou la Clonidine - lorsqu'il n'est pas contre indiqué par l'état clinique du patient ou le type de chirurgie, permet de prolonger l'effet des anesthésiques locaux.
  
  
• Intervention chirurgicale :
  le patient est emmené en salle d'opération par le brancardier qui le déplace à l'aide d'un fauteuil roulant. Le dossier médical accompagne l'opéré afin de vérifier que les consignes pré-opératoires ont été respectées et afin de permettre d'y inscrire les prescriptions post-opératoires. La surveillance du patient est assurée par le monitorage décrit plus haut.
  Même si l'anesthésie " fonctionne " normalement, l'anxiété du patient et/ou l'inconfort de la table d'opération peuvent nécessiter une sédation de complément. Celle-ci consiste habituellement en l'injection d'une faible dose de benzodiazépine en se méfiant toujours du risque de sédation trop poussé.
  
  
• Passage en salle de surveillance post-interventionnelle :
  la durée de surveillance est variable ; elle est fonction du type d'anesthésie, de la durée de l'intervention, de la douleur éventuelle et de la rapidité de récupération du patient.
  Quand une douleur est présente il faut très vite la soulager car plus on tardera plus les doses nécessaires pour calmer le sujet seront importantes et une douleur vive peut engendrer nausées et vomissement.
  Le sujet regagne la salle de repos s'il répond positivement à un certain nombre de paramètres cliniques réunis sous la forme de scores dont le plus répandu est celui d'Aldrete mesurant la motricité, la respiration, la saturation en O2, la pression artérielle et l'état de conscience.

La période post-opératoire

Une fois installé dans son box le patient reçoit une collation. Sur prescription du chirurgien et/ou de l'anesthésiste, l'infirmière lui administre un antalgique destiné à prendre le relais de l'ALR lorsque celle-ci se dissipera. Une écharpe maintient le membre supérieur en position surélevée et permettra d'attendre sans risque le retour de la motricité et de la sensibilité.
Avant le retour au domicile du patient un examen clinique et une vérification des constantes hémodynamiques seront effectuées. L'autorisation de sortie sera signée par l'anesthésiste ou le chirurgien. Parfois on sera obligé de garder le patient pour la nuit en raison d'une intervention qui en fin de journée a duré plus longtemps que prévu ou encore parce que les conditions de surveillance à domicile ne sont pas établies.
L'opéré et son accompagnateur reçoivent des consignes orales et écrites. Il est expliqué au patient que pendant les 24 premières heures quelques complications mineures peuvent survenir comme douleurs, nausées, vomissements, étourdissements, maux de têtes, fatigue, somnolence… Ces phénomènes doivent s'estomper en 24/48 heures.
Sur les documents remis au patient figure un numéro de téléphone qui lui permettra de joindre un médecin de l'équipe 24h/24.

Retour au domicile
L'accompagnement doit être assuré par un proche. Il se fait en voiture particulière ou en véhicule spécialisé (taxi, ambulance, VSL…). En aucun cas l'opéré n'est autorisé à regagner son domicile par ses propres moyens ou par les transports en commun. Une fois chez lui le patient ne doit pas rester seul notamment la première nuit suivant son opération. La collaboration avec le médecin traitant est primordiale. Ayant été tenu au courant avant l'intervention, celui-ci est en mesure de donner des conseils appropriés ou de se rendre au chevet de son patient.

Suivi post-opératoire
La première consultation post-opératoire a lieu en général entre un et cinq jours après l'intervention en fonction du geste, de la pathologie, du terrain et de l'éloignement du patient. L'opéré garde la possibilité de joindre l'équipe de garde de l'I.F.C.M à tout moment.
Tous les éléments importants anesthésiques et chirurgicaux pré, per et post-opératoires sont enregistrés dans un dossier médical informatisé qui permet aux médecins de connaître de façon précise l'évolution de l'activité du service, la répartition des techniques ou l'incidence des complications secondaires.

Conclusion

La plupart des patients réclament une anesthésie loco-régionale. Dans notre unité, 70% de nos patients en bénéficient.
La chirurgie du membre supérieur telle qu'elle est pratiquée à l'I.F.C.M s'applique particulièrement bien aux principes que nous venons de détailler.