Dr Frédéric Kresser/I.F.C.M

Qu'est ce que l'allergie ?

Toute substance injectable administrée au cours de la période péri-opératoire est susceptible d'engendrer une réaction allergique pouvant engager le pronostic vital. C'est la raison pour laquelle l'allergie demeure une des préoccupations majeures de l'anesthesiste-réanimateur.

Succinctement c'est une réaction exagérée de l'organisme contre des substances étrangères appelées antigènes.
Ce mécanisme se décompose en deux temps :
Reconnaissance de l'allergène (antigène) par les macrophages (phase de sensibilisation)
Réaction contre cet allergène par les lymphocytes et les mastocytes (réaction allergique proprement dite)
Quand l'allergène réapparaît (lors d'un nouveau contact) il est capturé par les anticorps IgE présents sur les mastocytes ce qui entraîne une dégranulation de ces derniers qui alors libèrent plusieurs substances dont l'histamine et qui sont la source des problèmes allergiques.
Pour développer une allergie il faut un terrain prédisposé ou génétiquement déterminé.Ce terrain est dit atopique.Il se manifeste par différents symptômes tels eczéma, rhinite, asthme ou urticaire.

Quels sont les signes cliniques de ce phénomène ?

Ils peuvent survenir à n'importe quel moment de l'anesthésie.
Cependant la majorité des réactions apparaît dans les minutes suivant l'injection intraveineuse des drogues anesthésistes.

 Signes cutanés :

•  Souvent les premiers signes d'appel. Ils touchent en premier lieu la face, le cou, le thorax puis se généralisent rapidement. Parfois on peut noter certains prodromes telle une réaction maculo-papuleuse.
• L'œdème de Quincke peut concerner le larynx, le pharynx, la langue, les voies aériennes Ils sont visibles au réveil au niveau des paupières et des lèvres.

 Signes respiratoires :

• Ils se traduisent par une infiltration oedémateuse de la muqueuse et une broncho-constriction. Un bronchospasme est noté fréquemment chez le sujet asthmatique.Ce bronchospasme peut conduire a une difficulté ventilatoire quasi complète rendant l'insufflation manuelle impossible.Il entraîne alors une hypoxémie (baisse de l'oxygène) et une hypercapnie (augmentation du gaz carbonique) pouvant conduire dans de très rares cas à un arrêt cardiaque.

 Signes cardio-vasculaires :

• Ils débutent souvent par une accélération du rythme cardiaque (tachycardie) et une chute des résistances vasculaires elle-même due a une vasodilatation. L'ensemble peut entraîner une diminution du retour veineux et s'accompagner d'un désamorçage de la pompe cardiaque.

 Autres signes :

•  Digestifs tels nausées, vomissements.
•  Neurologiques tels céphalées, perte de connaissance,convulsion.

Quelles sont les substances responsables ?

Globalement en tête de liste nous trouvons :
Les curares suivis par : le latex, les hypnotiques, les antibiotiques administrés à titre prophylactique ou lors du lâchage du garrot au décours d'interventions de chirurgie orthopédique, les substituts du plasma, les morphiniques...
D'autres substances ont été incriminées : protamine, oxyde d'éthylène,...

Quant à l'iode en raison de sa résorption transcutanée elle sera évitée d'autant plus que l'antiseptique est utilisé sur une grande surface, sous un pansement occlusif, sur une peau lésée, une muqueuse ou chez l'enfant de moins de 30 mois.
Il faut également savoir qu'il existe des allergies croisées. Elles peuvent s'expliquer par une homologie entre différentes protéines. Citons les allergies croisées entre la pénicilline et les céphalosporines ou le latex avec certains fruits exotiques etc...

Enfin il remarquer l'exceptionnelle rareté du risque allergique vrai des anesthésiques locaux.

Quels sont les facteurs favorisants ?

Le sexe : forte prédominance féminine.
L'âge : 30-40 ans pour les femmes 50 ans environ pour les hommes.
L'atopie.
L'allergie a un médicament anesthésique déjà utilisé.

Quels sont les examens complémentaires néccessaires ?

Tout patient présentant une réaction allergique doit bénéficier d'un bilan biologique immédiat reposant sur le dosage des médiateurs (surtout anticorps IgE spécifiques) et d'un bilan secondaire destiné à faire la preuve du mécanisme immunologique éventuel, à identifier l'agent et à rechercher une sensibilité croisée.
On pratiquera des tests cutanés (prick-tests)en injectant de très faibles doses de plusieurs allergènes et en vérifiant la présence ou non d'une réaction inflammatoire.

Quels ont les traitements possibles ?

 Le traitement préventif :

La seule efficace est l'identification de l'allergène responsable et de son éviction définitive.
Les antécédents du patient seront d'un grand recours.
Une prémédication à base d'antagonistes des récepteurs H1 et/ou H2 pourrait prévenir certains effets liés à une histaminolibération spécifique.

CONDUITE A TENIR AVANT UNE ANESTHESIE
Une investigation sera réalisée chez certains patients considérés comme à haut risque :

•  Patient présentant une allergie documentée à un médicament anesthésique ou au latex
•  Patient ayant manifesté des signes cliniques évocateurs d'une allergie lors d'une précédente anesthésie et n'ayant pas subi un bilan allergique
•  Enfants multi opérés (Spina Bifida)
•  Sujets ayant eu des réactions allergiques à l'ingestion de certains aliments ou fruits (allergies croisées)
•  Sujets ayant présenté des manifestations mal répertoriées au cours ou décours d'une anesthésie.

En cas d'urgence il faudra privilégier une anesthésie loco-régionale ou une anesthésie générale évitant les curares ainsi que les substances histaminolibératices et en excluant le latex de l'environnement du patient.

 Le traitement curatif devant une réaction allergique :

Il doit être institué le plus rapidement possible. Il est actuellement bien codifié :

•  Arrêt du médicament suspect
•  Contrôle de la liberté des voies aériennes avec intubation si nécessaire
•  Apport d'oxygène systématique
•  Abord veineux de gros calibre
•  Monitorage (électrocardiogramme et prise de la pression artérielle)
•  Patient allongé avec les membres inférieurs surélevés
•  Dans les formes graves l'adrénaline est le produit de choix. Il sera associé à un remplissage vasculaire et à la prescription d'amines vasopressives.
•  En cas de bronchospasme persistant on aura recours à l'administration d'agoniste ß2 adrénergique.

Toute réaction anaphylactoide doit faire l'objet d'investigations complémentaires immédiates et à distance et d'une déclaration au centre régional de pharmacovigilance lorsqu'il s'agit d'un médicament ou de matériovigilance pour une réaction au latex.

Quel est le pronostic et quelle est l'évolution ?

Dans les formes peu sévères elle peut s'avérer favorable spontanément.
A l'inverse un cas grave impose, quand c'est possible, l'arrêt de l'anesthésie et le report de l'intervention.
Il faut savoir qu'un traitement au long cours peut masquer certains signes préexistants.

Au terme de ces données nous voyons clairement l'intérêt que représente une anesthésie loco-régionale versus une anesthésie générale en ce qui concerne les accidents allergiques. Le peu de substances utilisées diminue de façon évidente les risques encourus et en cas de " choix " entre les deux possibilités l'anesthésie loco-régionale semble être la technique à retenir.